כשקופת החולים מסרבת לאשר בדיקה, תרופה או טיפול, יש גוף ממשלתי אחד שאפשר לפנות אליו: נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, שפועלת במשרד הבריאות. לפי הדוח השנתי של הנציבות לשנת 2025, שמשרד הבריאות פרסם בשבוע שעבר, 64.3% מהתלונות נגד קופות החולים שהבירור שלהן הסתיים הביאו תועלת ישירה למבוטח. בסך הכל טיפלה הנציבות בשנה שעברה ב־14,967 פניות.
מה קרה לתלונות
לפי הודעת משרד הבריאות, 5,291 מהפניות היו תלונות שדרשו בירור פרטני מול הקופות והגורמים המקצועיים, עלייה של כ־20% לעומת 2024. 4,494 פניות נוספות טופלו בלי בירור פרטני, בעיקר במענה ישיר או בהפניה לגורם המוסמך לטפל בהן.
התועלת למבוטחים, לפי המשרד, התחלקה לשלושה סוגים: ב־20.4% מהתלונות שבירורן הסתיים נקבע שהתלונה מוצדקת, ב־25.2% הבעיה נפתרה במהלך הבירור או כבר עם קבלת התלונה, וב־18.7% המבוטח קיבל מידע או הכוונה. במילים אחרות, כמעט כל תלונה רביעית נפתרה עוד לפני שהנציבות הכריעה בה.
על מה מתלוננים
הנושא המרכזי, כמו בשנים קודמות, הוא סל הבריאות: לפי הדוח, כ־60% מהתלונות עסקו בו. שיעור התלונות על בחירת נותן שירות, למשל רופא מומחה או מכון, ירד ל־20.9%. במשרד הבריאות קושרים את הירידה לרפורמה מ־2023 שהרחיבה את אפשרויות הבחירה של המבוטחים.
עוד עולה מהדוח כי מספר הערעורים בנושא מעבר בין קופות חולים עלה בכ־15% והגיע ל־4,996, וכי הוועדה המשרדית להחזרים כספיים טיפלה ב־186 בקשות. הדוח כולל גם השוואה בין הקופות במספר התלונות ביחס למספר המבוטחים.
מה הנציבות יכולה לעשות, ומה לא
לפי סעיף 45 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד קופת חולים, נותן שירותים או מי שפועל מטעמם, בכל מה שקשור לתפקידם לפי החוק. החוק לא מזכיר שום תשלום על הגשת תלונה.
לפי החוק, אם הנציב קבע שתלונה על אי מתן שירות מוצדקת והקופה לא פעלה לפי ההחלטה תוך 21 יום, המבוטח יכול לבקש מהמנהל במשרד הבריאות לאכוף אותה. החוק גם מחייב כל קופה לתלות בכל מרפאה, במקום בולט, שלט שמסביר מהי הנציבות ואיך פונים אליה.
ואם המבוטח רכש את השירות בעצמו אחרי שהקופה לא פעלה לפי ההחלטה, המנהל רשאי להורות לקופה להחזיר לו סכום שהוא יקבע. לפי החוק, ההחזר הזה לא חל על שירות שנרכש לפני החלטת הנציב.
מה זה אומר לתושבי העמק
מבוטחים בעמק יזרעאל ובצפון, שנדרשים לא פעם לנסוע לבדיקות ולמכונים רחוקים, יכולים לפנות לנציבות כשהקופה מסרבת לשירות שלדעתם מגיע להם לפי הסל. לפני שפונים, כדאי לשמור את מכתב הסירוב ואת המסמכים הרפואיים הרלוונטיים, ולבדוק באתר משרד הבריאות את דרכי הגשת התלונה המעודכנות.
המידע כללי ואינו מהווה ייעוץ רפואי או משפטי. לפרטים פנו למשרד הבריאות, נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.
מקורות: משרד הבריאות, הודעה על הדוח השנתי של נציבות קבילות הציבור לשנת 2025, חוק ביטוח בריאות ממלכתי, סעיפים 45 עד 46ב, משרד הבריאות, הגשת קבילה לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי
